El Presidente Allende: Ciencia, Ética y Política en tiempos de COVID-19
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La epidemiologia de las enfermedades infecciosas agudas y su evolución, siempre han sido un instrumento sensible y adecuado para medir la calidad y la efectividad de las repuestas de la salud pública, de la sociedad, el estado y el gobierno frente a estos desafíos, que afectan negativamente el bienestar y la vida de grandes grupos poblacionales. El desarrollo de las medidas de salud pública para enfrentar a estas enfermedades está íntimamente ligado al progreso de la medicina como ciencia y a la constitución del estado como la formación social, política y económica encargada de proteger la salud de la población. Desgraciadamente, la sociedad chilena, su estado y sus gobiernos han tenido y tienen serias limitaciones para lidiar en forma moderna y efectiva con estos problemas y esto ha quedado palmariamente demostrado en los últimos años por los aumentos epidémicos del SIDA, de otras enfermedades de trasmisión sexual, de la coqueluche, de la tuberculosis y en el presente con la hecatombe sanitaria en curso producida por COVID-19. En el contexto de esta última parcialmente evitable tragedia, el examen de “La Realidad Medico Social Chilena” publicada en 1939 por Salvador Allende, en el aquel entonces joven (29 años) ministro de Salud del gobierno de Don Pedro Aguirre Cerda y quien fuera posteriormente elegido presidente de la republica 50 años atrás, aparece como muy pertinente y es el objeto de este breve análisis.
Uno de los documentos fundadores de la medicina y de la ciencia moderna es “De motus cordis”, “Del movimiento del corazón”, publicado por el médico y fisiólogo ingles William Harvey en 1628 en Frankfurt. Esta obra introduce lo moderno en medicina, porque usa por primera vez en estudios médicos y fisiológicos el método experimental basado en la observación y la manipulación de lo material. La observación y la manipulación de las pulsaciones del corazón y de la función de sus válvulas y de las venas y de las arterias, son usadas por Harvey para establecer de manera inequívoca que el corazón funciona como una bomba que expele la sangre. La otra vertiente moderna de la obra esta dada por el uso en ella de la cuantificación para medir los volúmenes de sangre en un animal experimental, lo cual lleva a Harvey a postular que el movimiento de la sangre es circular. Ya que esta cuantificación le indica que los volúmenes de sangre circulando en un animal no pueden ser explicada por la generación continua de ella, sino que por el transito de un volumen constante de sangre dentro de un sistema circular cerrado. Como dice William Osler, el fundador de la medicina anglosajona moderna, Harvey, “introduce en la medicina la edad de la mano, la mano que piensa, la mano que planifica, la mano como un instrumento fiel de la mente …” y podríamos agregar, la mano que junto a los cinco sentidos ausculta y aprehende la realidad para transformarla. Con ello Harvey dejo atrás para siempre a la medicina contemplativa que caracterizaba a la Antigüedad y al Medioevo y abre las puertas de la medicina moderna basada en datos concretos y en lo experimental. Características de ella que persisten hasta nuestros días.
“La Realidad Médico Social Chilena” publicada hace 80 años, comparte y está empapada del impulso moderno que atraviesa la obra de W. Harvey. Además, tiene una serie de características que la inscriben también como una obra de medicina actual y desgraciadamente con plena vigencia. Por la particularidad de la obra lo material en ella no se encuentra representado por lo experimental como en el caso del “De motus cordis”, sino que por la acuciosidad con la cual Allende hace un catastro cuantitativo y exhaustivo de los factores materiales que influyen en la evolucion de la salud humana, incluyendo la alimentación, la vivienda, el vestuario, el saneamiento ambiental y la educación. Lo material se encuentra además representado en ella cuando sintetiza “El hombre en sociedad, no es un ente abstracto: nace, se desarrolla, vive, trabaja, se reproduce, enferma y muere, en sujeción estricta al ambiente que lo rodea, cuyas diferentes modalidades originan modos de reaccionar diversos, frente a los agentes productores de enfermedades.”
Una conclusión de esta afirmación como lo ha señalado el profesor de medicina y sociólogo estadounidense Howard Waitzkin, es que Allende identifica como causas importantes de la enfermedad y de la muerte a las condiciones sociales y económicas en que el individuo vive y se desenvuelve. Un corolario de esta observación es que aquellos programas de salud que no vayan acompañados de cambios en estas condiciones materiales de base serán a la larga un fracaso. Es por ello, por ejemplo, que la obtención de un salario mínimo ajustado a la realidad económica y una vivienda y educación de adecuado nivel tienen proyecciones en la elevación de los niveles de la salud pública como ha sido ampliamente demostrado en todos los países del mundo y ahora trágicamente en Chile por las aumentadas y opresivas morbilidades y mortalidades por COVID-19 en las poblaciones vulnerables. Este planteamiento explica que la mortalidad por COVID-19 en Santiago sea de 25.1% en el Hospital de Padre Hurtado y de 5% en la Clínica Las Condes. Indudablemente que el análisis y el contenido de esta obra de 80 años de antigüedad es aun cabalmente vigente para fundamentar la necesidad de instaurar en Chile regímenes de un salario mínimo ético, de viviendas adecuadas y de cambios drásticos en los sistemas de salud y educativos, que aseguren un bienestar generalizado a la mayoría de la población.
La otra vertiente moderna de la medicina presente en la Realidad Medica Social Chilena es el uso profundo en ella de la cuantificación y de las estadísticas para demostrar con ellas los más variados aspectos de las deficiencias de la salud pública de aquella época. Esta información cuantitativa es también usada diligentemente por Allende en el estudio de los procesos epidémicos producidos por diversas enfermedades infecciosas en la población chilena como resultado de estas deficiencias. El documento presenta un acopio de tablas y figuras estadísticas que fundamentan categóricamente cada uno de los juicios del autor, y demuestran por ejemplo que enfermedades como el tifus, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y la disentería bacilar están relacionadas con condiciones materiales adversas. Estas condiciones, incluyen el inadecuado saneamiento ambiental, las viviendas deficientes, los bajos salarios y los bajos niveles de escolaridad. El uso de la estadística y de la información cuantitativa para demostrar una hipótesis o tesis se inscribe dentro de la mejor tradición científica moderna y además son una demostración de la gran seriedad, dedicación y dinamismo del autor.
Allende expresa muy bien la modernidad de su análisis cuando dice “Examinemos ahora a la luz de la estadística los relieves y frecuencias de los grandes problemas médicos chilenos y de los índices de morbilidad y mortalidad más relevantes, de modo que podamos obtener su jerarquización en relación con su rol en la producción de nuestras cifras de morbilidad y mortalidad.” En estos días en que el sistema de salud pública chileno presenta restricciones y fracasos severos en prevenir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, a la luz de la lectura de esta obra uno no puede dejar de reflexionar lo que habría pensado el Presidente Allende del presente sistema político y social, que descuida con fatales resultados, el uso de elementales procedimientos modernos y eficaces en la prevención del COVID-19 como son el diagnóstico oportuno, la trazabilidad y el aislamiento de los infectados. En el manejo (o desgobierno) de la epidemia por COVID-19 hemos presenciado de manera insólita la producción sesgada de estadísticas incompletas de morbilidad y de mortalidad y el ocultamiento y la adulteración de ellas con torvos motivos políticos, hechos que reflejando la mala conducción de la epidemia han colocado a Chile entre los países con las peores cifras de morbilidad y mortalidad en el mundo (tasas de mortalidad 90.0 y de morbilidad de 2406.0, por 100 000 habitantes). Gobiernos que en los últimos 47 años se han jactado vacuamente de su modernidad han sido incapaces de destinar fondos para instaurar e implementar las políticas necesarias para proteger la salud de la población de una manera científica y éticamente efectiva. Desertando en este proceso de manera radical de lo que Allende dijera en la obra analizada “La higiene social, la salud pública, la medicina no admiten transacciones”
Como lo hemos discutido, el concepto de que los factores materiales juegan un rol importante en la génesis de la enfermedad y la cuantificación de esta y de los factores que influencian su desarrollo son las piedras angulares de este documento. La tercera vertiente moderna de el esta dada por el importante contenido ético que se advierte en cada una de sus secciones. Contenido ético que esta dado por los cambios propuestos por Allende, y los cuales el considera necesarios y fundamentales para mejorar la salud publica en Chile de aquella época. Estas propuestas éticas fluyen naturalmente del certero análisis de la realidad llevado a cabo por el y del humanismo de su visión cuando dice por ejemplo “Se puede afirmar que las bases fundamentales que determinan el bienestar y el progreso de los pueblos son precisamente un buen standard de vida, condiciones sanitarias adecuadas y una amplia difusión de la cultura en los medios populares”.
Tampoco es casualidad que los cambios que el propone se engastan además en la gran tradición humanista del Código Hipocrático que en sus versiones modernas dice por ejemplo “Prometo que mi conocimiento medico será usado para beneficiar la salud de la comunidad. Ellos son mi preocupación primaria. “y que continua diciendo “haré todo el esfuerzo necesario para que los derechos de los pacientes sean respetados, especialmente los de aquellos grupos vulnerables que tienen limitaciones para hacerse oír respecto de sus necesidades, ” y que también asevera “asegurare también que mi juicio profesional sea independiente y libre de influencias políticas.” Esta misma preocupación ética de Allende se advierte cuando se preocupa en la obra por las desigualdades económico – sociales entre hombres y mujeres, por las desmedidas ganancias de la compañía farmacéuticas, por los intereses creados que limitan la acción de los diversos organismos del Estado y por la dispersión de la función de estos mismos que termina en la esterilidad de sus acciones en desmedro de la salud de la población.
Al releer esta obra uno puede percatarse cuan masiva y substancial ha sido la regresión incomprensible de la racionalidad moderna y de la relativa eficacia técnica que había guiado y sustentado la organización de los servicios de salud en Chile desde la publicación de esta obra de Allende el año 1939 hasta el fin de su presidencia el año 1973. La lectura de lo que ella describe como limitaciones severas en la habilidad de los servicios de salud publica para dar una cobertura de salud eficaz y ética a la población, y que Allende a través de la actividad política de toda su vida tratara de modificar y mejorar, se han visto nuevamente entronizadas en varios aspectos de los sistemas de salud chilenos. Ejemplo de esto son la fragmentación y la reducción de los servicios encargados de la prevención, diagnostico y tratamiento de la enfermedad infecciosa emergente y de la seguridad alimentaria y para lo cual se podría aplicar con escasas modificaciones lo que Allende ya dijera en 1939 “La primera (la Sanidad Fiscal) permanece estagnada, sumida en montañas de papel, sin recursos económicos, sin material ni personal adecuados estando, por estas causas, imposibilitada para cumplir en buena forma su labor especifica. La Sanidad Municipal, en manos de 218 municipalidades, es manejada con un criterio caciquista y electoral, que en este caso reemplaza al técnico”. Los mismos problemas se extienden a otras áreas que ya dominaran la atención de Allende en esta obra y durante su vida política y profesional, incluyendo la previsión social, la prevención de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales, la prevención de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y la arteriosclerosis, la prevención y el tratamiento de las enfermedades psiquiatricas y de la droga adicción y el alcoholismo, entre varios otros.
La lectura de esta obra y sus diagnósticos certeros de la realidad permite compararlos con los juicios actuales de la realidad en salud pública exhibidos por las autoridades de Gobierno. Juicios, a menudo caracterizados por un inconsistente, endeble y optimista discurso con una exigua conexión con la realidad material diariamente sobrellevada por la población. Discurso que a menudo tiende a minimizar y aun ignorar, la presencia de problemas reales de salud publica, probablemente porque esta realidad es desatinadamente considerada potencialmente negativa y perjudicial para el prestigio del Gobierno y de sus contingentes éxitos electorales. En esto parece que hemos que hemos vuelto a lo que Allende quería para siempre desterrar en el tratamiento de estos urgentes problemas cuando tan claramente decía en esta obra “Yo se que estamos muy distantes de aquellos días en que se consideraba impolítico y antipatriótico el que un Ministro de Estado mostrara a sus conciudadanos la verdad descarnada de los hechos. Ni tal es el pensamiento que hoy informa la mentalidad pública, ni hay otra manera de conocer y examinar las realidades biológicas de un pueblo. En materias como estas no puede haber subterfugios, ni simulaciones.” A la luz de estos juicios uno difícilmente podría concebir al Presidente Allende envuelto en la manipulación y ocultamiento de las negativas estadistas de la epidemia por COVID-19, a expensas del bienestar de la población, para promover una imagen falsa y maquillada que oculta el estado de marasmo de la salud publica en el país. Este aparentemente mejoramiento de imagen, es ilegítimo, mendaz y propagandístico, ya que no va acompañado de cambios substanciales en la salud pública y los niveles de vida de la población.
Esta claro que, tanto en la obra aquí analizada, como en toda su vida profesional y pública, el Presidente Allende trato de generar políticas éticas, sociales y económicas y de salud, basadas en una percepción concreta de la realidad a través del uso de la ciencia y de los métodos y de las herramientas de esta última. Este esfuerzo intelectual de Allende fue constantemente dirigido entonces a colapsar, a través de la actividad política, de la educación y de la ciencia, en una única entidad cognoscitiva la realidad material experimentada por la población chilena y la pretendida realidad percibida por ella y representada en la esfera de las imágenes de la cultura, de sus iconos y de sus medios (diarios, radios, TV, literatura, etc.). Al intentar cerrar Allende con su trabajo intelectual y político esta brecha entre la realidad material y la realidad figurada en el ámbito de las ideas y de lo cultural, el también demuestra claramente con esto la necesidad de la actividad científica y de sus métodos en la política. Ya que la penetración racional y analítica de las circunstancias del entorno material es imposible hacerla sin el empleo de la ciencia y de sus métodos. Porque está claro que, si la realidad fuera tal como pareciera serlo o como esta representada en el plano de las ideas y de las imágenes, como lo postula el pensamiento político conservador y de derecha, la actividad científica y el uso de sus herramientas serian redundantes e innecesarios. El empleo de este consorcio productivo entre política y ciencia, calado siempre por un importante contenido ético, constantemente caracterizo el original trabajo intelectual y político de Allende. Con esto uno puede predecir con cierta certeza, que el jamás habría sido presa de proyectos con severas deficiencias tecnológicas en el planeamiento y en la ejecución y que afectan a diario y de manera tan irrespetuosa y censurable la vida de millones de sus conciudadanos como sucede con el Transantiago.
Los noveles componentes del trabajo intelectual y político de Allende ya demostrado en la obra de juventud discutida, en mi opinión, lo convierten en el primero y en el último presidente moderno de Chile. La modernidad y la originalidad del pensamiento de Allende se demuestra en la obra porque ella es una sinopsis maestra y razonada del conocimiento de salud publica acumulado en Europa y la América anglosajona a fines del Siglo XIX y comienzos del Siglo XX, que ofrece diestramente soluciones a los problemas de la realidad chilena, y que carece de antecedentes en el pensamiento médico y político de América Latina. Esta obra, y la actividad sanitaria y política de Allende, también lo sitúan directamente como un heredero político e intelectual de aquellos movimientos políticos democratizadores que comenzaran en la época de W. Harvey en Inglaterra durante el Siglo XVII, basados en la interpretación Protestante de la Biblia, y que culminaran en la Ilustración, la Revolución Francesa y la Independencia de EE. UU. Movimientos políticos que fueron los primeros en el mundo en caracterizarse por el consorcio productivo entre la ciencia y la política, asociación que aun subsiste con diverso grados de éxito en los variados sistemas políticos de los países industrializados. En resumen, parafraseando al ciego pero visionario poeta republicano ingles John Milton, contemporáneo y adversario político del médico conservador W. Harvey, podríamos terminar diciendo que el ideario de salud publica y político de Allende que en los últimos 47 años estaba “… dado por perdido / Aparentemente, violentado y derrotado… / Se renueva, revive robustecido, / Cuando más subyugado él se había pensado”
Dr. Felipe Cabello C.
